Uraz ciśnieniowy ucha

Sprawa jest doskonale znana kaĹźdemu nurkowi sprzętowemu, więc nie będę wyjaśniał, na czym polega – wszyscy i tak wiedzą. Nie będzie chyba dla nikogo zaskoczeniem, Ĺźe problemy z uchem dotyczą rĂłwnieĹź freediverĂłw. A zdarzają się i najlepszym. Doświadczyli go, między innymi, Yasemin Dalilic i Topi Lintukangas w czasie swoich rekordowych prĂłb. Nic w tym dziwnego, bo kiedy nurek, będący na granicy moĹźliwości wyrĂłwnania ciśnienia, ma jeszcze tylko kilka metrĂłw do zerwania plakietki z nowym rekordem, czasem ryzykuje dalsze zanurzanie licząc, Ĺźe jednak się uda. Raz się udaje, a kiedy indziej bębenek ulega perforacji, zalany zostaje błędnik i wtedy zaczynają się kłopoty. Nurek doznaje zawrotĂłw głowy i moĹźe stracić orientację. Jeśli zacznie się „wynurzać” w poziomie zamiast ku gĂłrze, moĹźe to oznaczać powaĹźne problemy.

Trzeba tu powiedzieć, że o ile w przypadku scuba wyrównywanie ciśnienia w uchu środkowym raczej dla nikogo nie stanowi problemu, to przy bezdechach staje się jednym z głównych czynników ograniczających głębokość, jaką jesteśmy w stanie osiągnąć. Nurkując ze sprzętem mamy powietrza pod dostatkiem i delikatne dmuchnięcie w zatkany ręką nos (tzw. próba Valsalvy) na ogół załatwia sprawę.

Niestety we freedivingu sprawy mają się trochę inaczej. Tu z kaĹźdym pokonanym metrem głębokości mamy mniejszą objętość powietrza do dyspozycji. Na 30 metrach nasze płuca są skurczone do 1/4 swojej normalnej pojemności i tu mniej więcej zaczynają się problemy. PrĂłbujemy ścisnąć płuca, aby wydusić z nich jeszcze trochę powietrza i przepchnąć je przez trąbki Eustachiusza, i... nic się nie dzieje. Nic dziwnego – nasze płuca są skompresowane do objętości bliskiej residual volume, stąd nasze kłopoty. Tradycyjna prĂłba Valsalvy przestaje być skuteczna, właśnie dlatego freediverzy w zasadzie w ogĂłle nie posługują się nią.

Istnieje kilka, o ile nie kilkanaście, technik wyrĂłwnywania ciśnienia. Z grubsza rzecz biorąc, moĹźna podzielić je na techniki ciśnieniowe (jak właśnie Valsalva), w ktĂłrych trąbki otwierają się wskutek zwiększonego ciśnienia w jamie nosowej i bezciśnieniowe, w ktĂłrych przypadku otwarcie trąbek uzyskuje się poprzez pracę odpowiednich grup mięśni. Są teĹź kombinacje jednych i drugich. Jeśli chodzi o techniki bezciśnieniowe (jak np. przełykanie śliny, odginanie głowy, ziewanie przy zamkniętych ustach i inne) to, choć są bardzo eleganckie – nie wymagają łapania się za nos – ich skuteczność jest jednak (moĹźe poza osobnikami o wyjątkowo droĹźnych trąbkach Eustachiusza jak np. Gianluca Genoni) ograniczona do mniej więcej podobnych głębokości jak prĂłba Valsalvy. Niezwykle wydajną techniką, w pewnym sensie teĹź bezciśnieniową, jest manewr polegający na wciąganiu przez nos wody do jamy nosowej i zatok. Jednak jest to technika trudna i niebezpieczna, dlatego posługuje się nią bardzo wąskie grono zaawansowanych nurkĂłw.

Wydaje się, Ĺźe najpopularniejszą i jednocześnie bardzo efektywną techniką, uĹźywaną przez chyba wszystkich głęboko nurkujących freediverĂłw, jest tzw. manewr Frenzla. Został on opracowany przez komandora Luftwaffe (Frenzla właśnie) w czasie II Wojny Światowej dla pilotĂłw i załóg bombowcĂłw nurkujących (okazuje się, Ĺźe przy locie nurkowym ciśnienie rośnie na tyle gwałtownie, Ĺźe zaczyna to stanowić problem). Z grubsza rzecz biorąc, technika Frenzla polega na tym, Ĺźe najpierw powietrze z płuc zasysane jest do ust i gromadzone nad językiem. Następnie wykonywany jest silny ruch języka do gĂłry i do tyłu tak, Ĺźe język jak tłok przepycha je do jamy nosowej, zwiększając panujące w niej ciśnienie. Jeśli jednocześnie mamy zatkany nos (ręką lub zaciskiem) i zamkniętą głośnię, to powietrze, ktĂłre nie ma dokąd uciec, uchodzi przez trąbki Eustachiusza do ucha środkowego. Frenzel jest tak skuteczny, Ĺźe pozwala rozwiązać problem wyrĂłwnywania ciśnienia nawet osobom o wyjątkowo niedroĹźnych trąbkach. Taką osobą jest np. Eric Fattach, ktĂłry mimo Ĺźe od najmłodszych lat uwielbiał pływać, to nie był w stanie zanurkować głębiej niĹź na 2-3 metry. Jego trąbki są tak wyjątkowo ścisłe, Ĺźe pomimo iĹź Eric znał prĂłbę Valsalvy, to nie był w stanie wyrĂłwnać ciśnienia przy jej pomocy. Wreszcie pewnego razu natknął się na opis techniki Frenzla i jak sam mĂłwi, opanował ją w 5 minut. Od tej chwili podwodny świat stanął przed nim otworem i Eric kilka lat później znalazł się na 88 metrach. Uprzedzam jednak, Ĺźe dla większości z nas poprawne opanowanie tej techniki nie okaĹźe się takie łatwe jak w jego przypadku. Dlatego zainteresowanych odsyłam do chyba najlepszego dokumentu na ten temat, napisanego właśnie przez Erica Fattaha: „The Frenzel Technique, Step-by-Step” (www.ericfattah.com/frenzel.doc). Tym z was, ktĂłrzy będą chcieli zapuścić się naprawdę głęboko, polecam teĹź wątek „Failure Depth” na liście dyskusyjnej serwisu www.deeperblue.net, gdzie w jednym z postĂłw Eric zdradza, nieujawnione we wspomnianym wyĹźej dokumencie, tajniki, dotyczące jego własnej modyfikacji Frenzla tzw. mouthfill technique.

Na koniec moĹźna jeszcze przypomnieć, Ĺźe obecnie prawie wszyscy freediverzy stosują przed zanurzeniem prostą, ale skuteczną technikę pakowania płuc (lung packing). Polega ona na tym, Ĺźe po wzięciu ostatniego, maksymalnego wdechu nurek „dopakowuje” poprzez zasysanie językiem do ust dodatkowych porcji (tzw. packs) powietrza, ktĂłre przepompowuje natychmiast do płuc. W wyniku wykonania od kilkunastu do kilkudziesięciu „dopakowań” moĹźna wprowadzić do płuc nawet do 3 litrĂłw dodatkowego powietrza, ktĂłre bardzo przydaje się na głębokościach do wyrĂłwnywania ciśnienia w uchu środkowym, dodatkowo zabezpieczając je przed urazem. NaleĹźy jednak pamiętać, Ĺźe nadmierne pakowanie wywołuje zawroty głowy a w skrajnych przypadkach moĹźe doprowadzić do nawet blackoutu (jeszcze przed rozpoczęciem nurkowania). Doświadczył tego między innymi właśnie Eric Fattach w czasie rywalizacji w Montreux w 2000 r. Złośliwi konkurenci do końca trwania zawodĂłw przezywali go Japończykiem w nawiązaniu do słynnej sceny z „Big Blue” (oczywiście w przypadku Japończyka z filmu przyczyna blackoutu była zupełnie inna – nadmierna hiperwentylacja).

Uraz ciśnieniowy płuc

Jak powiedział jeden ze znanych freediverĂłw: „ludzie są zaprojektowani do nurkowania na głębokości do 40 metrĂłw”. Głębiej naleĹźy brać pod uwagę ryzyko urazu ciśnieniowego – zgniecenia płuc (lung squeeze). Jego mechanizm jest całkowicie odmienny od urazu o tej samej nazwie (tylko w języku polskim), doskonale wszystkim znanego z nurkowań na sprężonych mieszankach oddechowych.

Kiedy nurek bezdechowy zanurza się, ciśnienie zewnętrzne powoduje narastającą kompresję płuc. Te jednak znajdują się nie w elastycznym worku, a w zbudowanej z dość sztywnych żeber klatce piersiowej. Wprawdzie posiada ona pewne (ograniczone) możliwości kurczenia się, ale zawsze stawia działającej z zewnątrz sile pewien opór. W rezultacie ciśnienie słupa wody na danej głębokości jest równoważone przez ciśnienie powietrza w płucach plus tę właśnie siłę oporu (sprężystości) klatki piersiowej. Oznacza to, że w płucach stale utrzymuje się pewne niewielkie podciśnienie.

Jest ono przyczyną znanego wszystkim freediverom efektu nazywanego z angielska blood shift. Aby skompensować panujące w płucach podciśnienie, do naczyń krwionośnych klatki piersiowej przetłaczana jest krew pozyskana z innych obszarĂłw organizmu. Proces ten przebiega tym łatwiej, Ĺźe wskutek zatrzymania oddechu i narastającego ciśnienia zewnętrznego obkurczeniu ulegają naczynia krwionośne dostarczające krew do peryferiĂłw – palcĂłw, dłoni, stĂłp, kończyn i skĂłry. „Zaoszczędzona“ w ten sposĂłb krew moĹźe zostać skierowana właśnie do płuc. Dodatkowym efektem wspomagającym blood shift jest stopniowe przemieszczanie narządĂłw wewnętrznych z jamy brzusznej do klatki piersiowej. To, na ile efektywny jest ten ostatni proces, zaleĹźy od elastyczności przepony – mięśnia rozpościerającego się pomiędzy płucami a jamą brzuszną. Oba te efekty powodują jedno: klatka piersiowa wypełnia się cieczą (krew) i organami wewnętrznymi (trzewia), ktĂłre – w odróşnieniu od znajdującego się w płucach powietrza – są nieściśliwe. Właśnie dlatego dalsze narastanie ciśnienia zewnętrznego nie powoduje zgniecenia klatki piersiowej i połamania Ĺźeber.

Póki znajdujemy się na niewielkich głębokościach, efekty blood shift i przetłaczania trzewi manifestują się w minimalnym stopniu. Klatka piersiowa poddaje się jeszcze kompresji i w miarę nadąża za zmniejszaniem objętości płuc. Sytuacja zmienia się mniej więcej, kiedy mijamy marker oznaczający 40 metr (w zależności od osobnika równie dobrze może to być 35 lub 45 metr). W tym momencie klatka piersiowa osiąga objętość graniczną (a płuca residual volume). Dalsze jej zgniatanie jest niemożliwe ze względu na sztywność żeber. Od tej chwili postępującej kompresji płuc nie towarzyszy już kurczenie się klatki. Dlatego zapotrzebowanie na nieściśliwe organy wewnętrzne i krew gwałtownie rośnie, i... tu może pojawić się problem. Jeśli zapotrzebowanie to nie zostanie odpowiednio szybko zaspokojone, wówczas podciśnienie w płucach może wzrosnąć do niebezpiecznych wartości. W konsekwencji krew pod wpływem różnicy ciśnień może zacząć przenikać z naczyń krwionośnych do światła pęcherzyków płucnych. Właśnie wtedy mamy do czynienia z urazem płuc.

Po wynurzeniu nurek pluje śliną podbarwioną krwią. Na ogół jej ilości są niewielkie a objawy ustępują po dość krĂłtkim czasie. Jednak w skrajnych przypadkach moĹźe dojść nawet do wtĂłrnego utonięcia. Zalane krwią pęcherzyki płucne nie są wĂłwczas w stanie prawidłowo wykonywać swojej pracy, a nurek dusi się, mimo Ĺźe znajduje się na powierzchni i moĹźe oddychać powietrzem atmosferycznym. W lĹźejszych przypadkach stan plucia krwią utrzymuje się przez kilka – kilkanaście godzin. Towarzyszy mu uczucie ogĂłlnego zmęczenia oraz trudności z nabraniem pełnego oddechu. Czasem oddychaniu towarzyszyć moĹźe rzężenie i bĂłl w okolicach klatki piersiowej. Niestety, ustąpienie tych objawĂłw (co następuje szybciej lub później w zaleĹźności od stopnia uszkodzenia płuc) nie oznacza, Ĺźe problem zniknął. NaleĹźy liczyć się z tym, Ĺźe nadwerężone pęcherzyki jeszcze przez dłuĹźszy czas będą dochodzić do siebie. Nurkowaniom, nawet na duĹźo mniejsze głębokości, moĹźe towarzyszyć krwioplucie. Dlatego po doznaniu urazu, naleĹźy zawiesić nurkowania na pewien czas (zaleĹźny od tego jak powaĹźny był uraz), a po ich wznowieniu rozpoczynać od małych głębokości. W miarę upływu kolejnych dni moĹźna stopniowo nurkować coraz głębiej, jednak cały czas naleĹźy kontrolować, czy objawy lung squeeze nie powracają.

Co robić, aby nie dopuścić do urazu? Nie ma tu prostej rady. Wydaje się, Ĺźe pierwszą i podstawową zasadą powinno być powolne stopniowanie głębokości. Nie naleĹźy gwałtownie poprawiać swojego personal best, szczegĂłlnie kiedy jesteśmy w obszarze ryzyka, a więc po przekroczeniu 35-40 metra. Najpierw naleĹźy wykonać kilka – kilkanaście nurkowań w okolicach swojego rekordowego osiągnięcia, a dopiero potem atakować głębokość większą o kilka (2-3) metrĂłw. Tu znĂłw seria zanurzeń na podobną głębokość i ponowne przesunięcie poprzeczki. Po dłuĹźszej przerwie (np. zimowej) w nurkowaniach naleĹźy stopniowo dochodzić do duĹźych głębokości, nawet jeśli leżą one poniĹźej osobistego rekordu. Z kolei kaĹźde głębokie nurkowanie powinno być poprzedzone odpowiednią rozgrzewką tj. kilkoma przygotowawczymi zanurzeniami na mniejsze głębokości (moĹźna w tym celu wykonywać opisane poniĹźej negative pressure dives). Postępując w ten sposĂłb, za kaĹźdym razem dajemy szansę organizmowi na przyzwyczajenie się do głębokości i panującego na niej ciśnienia. Dajemy mu czas na „aklimatyzację”, co pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia lung squezze.

Druga rada to ćwiczenie przepony. Im przepona jest bardziej elastyczna, tym łatwiej i głębiej trzewia są w stanie wniknąć w światło klatki piersiowej. To zabezpiecza nurka przed wzrostem podciśnienia w płucach i ryzykiem ich uszkodzenia. Typowym przykładem tego typu ćwiczenia jest technika zaczerpnięta z Pranayamy - Uddiyana Bandha (na filmach o Umberto Pelizzarim można znaleźć ujęcia Mistrza w trakcie wykonywania tej techniki). Polega ono na wykonaniu pełnego, maksymalnego wydechu, po którym następuje głębokie zassanie brzucha w światło klatki piersiowej. Nurkowie często nie ograniczają się do wykonania zwykłego wydechu, ale na koniec (ale jeszcze przed wciągnięciem brzucha) dodają serię reverse packs (wysysanie, przy pomocy języka, powietrza z płuc po osiągnięciu przez nie objętości residual volume).

Ćwiczeniom poprawiającym elastyczność powinna być poddawana nie tylko sama przepona, ale teĹź cała klatka piersiowa. Gdy jest ona zbyt sztywna, wĂłwczas stawia duĹźy opĂłr ciśnieniu zewnętrznemu, jeszcze zanim płuca osiągną residual volume. MoĹźe to być przyczyną wystąpienia krwioplucia po wynurzeniu z głębokości duĹźo mniejszych niĹź wspomniane na wstępie 35-40 metrĂłw. Znane są przypadki, kiedy uraz płuc miał miejsce po nurkowaniach na zaledwie 25 metrĂłw. Inną przyczyną takiego stanu rzeczy mogło być teĹź wzięcie niepełnego oddechu. Płuca osiągają wtedy objętość zalegającą na duĹźo mniejszej głębokości niĹź normalnie. Z tego właśnie powodu naleĹźy bardzo ostroĹźnie przeprowadzać wspomniane powyĹźej tzw. negative pressure dives (nurkowania negatywne), polegające na zanurzeniu się po wykonaniu wydechu, mimo Ĺźe osiągane w ten sposĂłb głębokości są niewielkie. Nurkowie często wykonują negative pressure dives w ramach rozgrzewki, dzięki czemu efekt ciśnienia panującego na np. 50 metrach uzyskują juĹź na 5-15 metrach (w zaleĹźności od stopnia opróşnienia płuc). Powoduje to szybsze i osiągnięte mniejszym wysiłkiem (niĹź przez rzeczywiste nurkowanie na 50 m) zaadoptowanie do ciśnienia a takĹźe szybszą aktywację odruchu nurkowego. Jednak z powodu zwiększonego ryzyka urazu płuc naleĹźy je przeprowadzać z najwyĹźszą ostroĹźnością. Konieczne jest teĹź zapewnienie bardzo uwaĹźnej asekuracji. Nurek nie tylko ma mało tlenu, ale teĹź  z powodu pustych płuc  ujemną pływalność. W razie blackoutu nie moĹźe liczyć na to, Ĺźe wyporność wyniesie go na powierzchnię.

Peter Scott w swoim znakomitym artykule na temat urazu ciśnieniowego pt. „Fear the Squeeze” zwraca uwagę na jeszcze trzy kwestie. Pierwsza to zalecenie, Ĺźe w kaĹźdym głębokim nurkowaniu zachowywać naleĹźy odpowiednie (czytaj nie zbyt szybkie) tempo zanurzania. Kiedy tempo wzrostu ciśnienia jest wolniejsze, wĂłwczas mechanizmy obronne mają więcej czasu na zamanifestowanie się i uchronienie nas przed uszkodzeniem płuc. Druga - to właściwe nawodnienie organizmu. Odwodnienie, o ktĂłre we freedivingu łatwo, prowadzi do zmniejszenia objętości krwi i w konsekwencji zmniejszenia efektywności efektu blood shift (nie mĂłwiąc o zwiększeniu lepkości krwi). Ostatnia kwestia wydaje się dość oczywista. Chodzi mianowicie o podchodzenie z wielką ostroĹźnością do wszelkich, nawet płytkich, nurkowań po przebyciu jakiejkolwiek choroby płuc. Mimo tego, Ĺźe powinno to być dla wszystkich oczywiste, właśnie Peter Scott doznał wyjątkowo ciężkiego urazu wskutek zlekcewaĹźenia przeziębienia płuc. Warto dodać, Ĺźe miało to miejsce po nurkowaniu leżącym duĹźo poniĹźej normalnie osiąganych przez niego limitĂłw.

Na koniec warto zauwaĹźyć związek ryzyka urazu płuc z kwestią wyrĂłwnywania ciśnienia w uchu środkowym. Problemy z uchem są dla wielu z nas barierą, ktĂłra zatrzymuje nas przed zejściem głębiej. Kiedy wreszcie uda się opanować nową, doskonalszą technikę wyrĂłwnywania ciśnienia okazuje się, Ĺźe jesteśmy w stanie nagle „awansować” o kolejne 8-10 metrĂłw i... tu właśnie moĹźe okazać się, Ĺźe trafiamy na nowe ograniczenie – lung squeeze. O tym, Ĺźe tak właśnie się stało dowiadujemy się juĹź po fakcie – na powierzchni. Nasze organizmy niestety nie mają Ĺźadnych receptorĂłw czy teĹź innego mechanizmu ostrzegawczego, ktĂłry uprzedzałby nas o zbliĹźającym się niebezpieczeństwie uszkodzenia płuc. Na głębokości nie odczuwamy Ĺźadnych problemĂłw. Dopiero, kiedy po wynurzeniu plujemy krwią oznacza to, Ĺźe posunęliśmy się o kilka metrĂłw za głęboko.

Arytmie serca

Zatrzymywanie oddechu, szczegĂłlnie w połączeniu ze zmianami ciśnienia zewnętrznego, a więc w nurkowaniach na głębokość, wywołuje bradykardię (zwolnienie tętna) a czasem moĹźe prowadzić do nierĂłwnomiernego bicia serca. Według Terry Maas’a ten sam efekt (arytmia) pojawić się moĹźe w wyniku nieumiejętnego, forsownego wyrĂłwnywania ciśnienia za pomocą prĂłby Valsalvy. Oczywiście nurkami najbardziej naraĹźonymi na tego rodzaju komplikacje są osoby o naturalnych skłonnościach do arytmii. Innym moĹźe się to nigdy nie przydarzyć, ale pewności nie ma. O tym, Ĺźe coś przebiega inaczej niĹź powinno, dowiadujemy się z reguły dopiero po powrocie na powierzchnię. Serce bije nierĂłwno, często rytm jest przyśpieszony. Trzeba tu zaznaczyć, Ĺźe przyśpieszenie pulsu po wynurzeniu jest zjawiskiem naturalnym. Jeśli jednak towarzyszy mu nierĂłwnomierność, a objawy nie ustępują po kilku chwilach, oznacza to, Ĺźe mamy problem arytmii. Jedyne, co powinniśmy zrobić w takiej sytuacji, to zakończyć nurkowanie oraz wszelką inną działalność wymagającą wysiłku na dany dzień. NaleĹźy teĹź skonsultować się z kardiologiem, aby ocenić czy u danej osoby nie występują przeciwwskazania do uprawiania nurkowania na zatrzymanym oddechu.
Problem nieregularnego tętna, o ile w ogóle ma miejsce, pojawia się na ogół po głębokich nurkowaniach. Jednak znany jest co najmniej jeden przypadek nurka, u którego arytmia występowała po maksymalnych statykach (co w jego przypadku oznaczało ok. 6 min. 20 sek.) i utrzymywała się nawet do kilku godzin.

Na koniec warto zaznaczyć, że fizjologia nurkowań na bezdechu (zwłaszcza głębokich) nie jest do końca zbadana, ze zresztą dość oczywistych względów - brak jest wystarczająco obfitego materiału doświadczalnego. Stąd znaczna ilość informacji przedstawionej w niniejszym tekście bierze się raczej z praktyki tj. relacji nurków niż z naukowo potwierdzonych teorii. Oznacza to, że niektóre z przedstawionych tu prób wyjaśnienia pewnych faktów mogą zostać w przyszłości zweryfikowane.

Bibliografia:

„Decompression Illness and Freediving” Peter Sheard
„Lung Squeeze” David Sawatzky
„Unreveling the Mammalian Diving Reflex Part I & Part II” Erik Seedhouse
„Take a Deep Breath Part I & Part II” Erik Seedhouse
„Reality Czech” Paul Kotik
„Fear the Squeeze” Peter Scott


Tomek „Nitas” Nitka